Der Wirtschaftsteil Nummer 256 – Gastbeitrag zum Gesundheitssystem in den USA

Christian Fahrenbach lebt in New York und arbeitet dort und in Deutschland als Freier Journalist und Trainer. Neben täglichen Newslettern für die Krautreporter, das Greenpeace Magazin und Gründerszene schreibt er vor allem über die Zukunft von Medien und allerlei Buntes bei der dpa. Und viel zu viel über Trump.

Er schreibt für uns einen Wirtschaftsteil über das aus deutscher Sicht so seltsam erscheinende Krankenversicherungssystem in den USA.

What the Health?

Was der Streit über das Geld im Gesundheitssystem über die US-Seele verrät

Es gibt drei Themen, zu denen ich mit Deutschen daheim immer hervorragend über meine Wahlheimat USA diskutieren kann*: Warum sind sie so gewalttätig und lassen sich niemals ihre Waffen nehmen? Warum sind sie so egoistisch und wehren sich gegen eine Krankenversicherung für alle? Und warum sind sie so unkultiviert, dass sie nicht einmal ordentliches Bier brauen können? Die Bier-Debatte geht seit dem IPA-Wahnsinn längst an die USA – und die Rhetorik zum Thema Waffenbesitz lässt sich überraschend gut mit der deutschen Besessenheit auf Autobahnen ohne Tempolimits vergleichen. Bleibt noch die Sache mit dem Gesundheitssystem, auf die sich ein näherer Blick lohnt: Warum ist alles so verdammt teuer? Wie funktioniert es? Und was hat “der Ami” eigentlich überhaupt dagegen, Schwache gegen finanzielle Risiken abzusichern, die ihr Leben zerstören könnten?

Das Geld

Fangen wir mit den Kosten an, sie sind der blanke Horror: Drei Billionen Dollar schwer ist der US-Gesundheitssektor laut Consumer Reports, das allein würde für die fünftgrößte Volkswirtschaft der Welt reichen. Die OECD hat berechnet, dass die US-Regierung im Jahr 2016 für jeden Bürger 9.892 Dollar an Gesundheitskosten ausgegeben hat. Das kommt noch nicht einmal beim Patienten an: Kolleginnen erzählen von Geburten, für die gut 30.000 Dollar (rund 25.000 Euro) in Rechnung gestellt wurden, auch gebrochene Beine kosten gerne mal fünfstellig. Gut legt das vox.com dar, eine Newsseite mit vielen Hintergründen und exzellenter Berichterstattung über das Gesundheitssystem. Redakteurin Sarah Kliff betreut zum Thema den Podcast “The Impact” und erzählt in der ersten Folge die Geschichte eines Pflasters für 629 Dollar.

Gründe für die Extrempreise gibt es einige: Gesetze räumen der Regierung weniger Verhandlungsmacht mit der Pharmabranche ein als in anderen Ländern. Nicht einmal die Kosten für diejenigen Bürger mit “Medicaid”, der Pflichtversorgung für arme Menschen, für die der Staat aufkommt, darf sie verhandeln. Das Klagewesen ist zudem immens, häufig werden Streitereien über Kunstfehler und Schlimmeres gegen hohe Summen außergerichtlich beigelegt. Das hat zwei Folgen: Rückstellungen dafür werden früh ins System eingepreist und die Ärzte verschreiben lieber drei Tests mehr als einen zu wenig, erläutert CBS News einige der Gründe.

Fehlender Wettbewerb sorgt auch bei seltenen Krankheiten für unvorstellbare Medikamentenpreise: Der “Orphan Drug Act” gibt den Herstellern von “verwaisten Medikamenten” nahezu freie Hand bei der Preisgestaltung. Ein Patient mit einer ungewöhnlichen Diagnose ist da mal schnell ein paar Millionen Dollar wert, beschreibt Bloomberg Business dieses Geschäft.

Das System

Für den einzelnen Patienten lassen sich solche Beträge in den allermeisten Fällen nur mit Krankenversicherungen bewältigen. Die funktionieren aber anders als bei uns: Es gibt zwei große staatliche Programme namens Medicaid (also “Medi-Hilfe”) für etwa 62 Millionen Bedürftige, für die eine sehr basale Grundversorgung kostenlos ist und Medicare (“Medi-Pflege”) für rund 44 Millionen Ältere und Behinderte, die lange einbezahlt haben und weiterhin Beiträge von bis zu 800 Dollar monatlich zahlen müssen. Wer Mitglied sein darf, ist im Detail von Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedlich, Zahlen gibt es beispielsweise bei der Kayser Foundation.

Bleiben gut 215 Millionen Amerikaner, die sich selbst eine Versicherung suchen müssen. Rund 160 Millionen von ihnen wählen über Rahmenverträge ihrer Arbeitgeber einen Anbieter, der Rest sucht am offenen Markt oder bleibt unversichert. Sie alle sehen sich konfrontiert mit einem komplizierten Dschungel aus jährlichen Selbstbehalten (“Deductibles”) und einzelnen Zuzahlungen pro Arztbesuch(“Copays”).**

Seit Obamacare und dem sogenannten “Individual Mandate” muss jeder ohne Krankenversicherung eine Strafe zahlen. Und trotzdem bleiben bisher 28 Millionen Menschen lieber ohne Versicherung. Oft sind das besonders Junge und Gesunde, die sich die mehreren hundert Dollar im Monat Krankenversicherung nicht leisten können oder wollen und für die es sich lohnt, eher diese geringe Strafe zu zahlen. Dem System tut das nicht gut, schließlich würden mehr gesunde Beitragszahler die durchschnittlichen Kosten für alle senken.

Die Moral

Genau das bleibt für unsereins dann katastrophal unverständlich: Warum ist es in einer der reichsten Volkswirtschaften der Welt überhaupt in Ordnung, dass Millionen Menschen keine Krankenversicherung haben, wo doch von heute auf morgen eine plötzliche Krankheit sie finanziell ruinieren könnte?

Neben Argumenten wie möglichen längeren Wartezeiten auf Arzttermine und eine riesige Bürokratie, die eine staatliche Pflichtversicherung mit sich brächte, grenzen die Argumente gegen eine staatliche Pflichtversicherung oft ans Esoterische.

Da ist zum einen die Freiheit des Individuums, ein unbedingter Wert – alles, was an staatliche Bevormundung erinnert, wird abgelehnt. Kollegin Tina Kaiser beschreibt ein Beispiel aus Maryland in der Welt: Schwangere sollten dort zu häufigeren Arztbesuchen bewegt werden, um die Zahl der Fehlgeburten zu reduzieren. Eine Versicherung kam auf die Idee, ihre Kundinnen mit kostenlosen Windeln zu belohnen, falls diese eine bestimmte Arztbesuchsquote erfüllten. Die Kosten sanken, aber der Staat schritt ein und argumentierte, dass die Regel in die Freiheitsrechte von Schwangeren eingreife. Auch im aktuellen Streit der Trump-Administration um “Repeal und Replace” (also “Abschaffen und Ersetzen”) von Obamacare wird dieses Argument häufig gebracht: Jeder verdiene das Recht, auch auf eine Versicherung verzichten zu dürfen.

Meine persönlichen Beobachtungen haben noch mehr mit der Volks-DNA der Amerikaner zu tun: Das Land besteht auch heute noch aus Einwanderern und deren Nachkommen. Viele davon haben in den USA Entbehrungen erlebt und mussten sich ihr Leben neu aufbauen. Diese Menschen argumentieren oft, dass ihnen auch niemand geholfen habe, sondern sie selbst Jobs gefunden haben, die ihnen eine Krankenversicherung ermöglichten.

Protestantische Arbeitsethik und kapitalistische Auswüchse kommen da ungut zusammen, Erfolg und Misserfolg sind Sache des Einzelnen. Außerdem seien sie selbst doch schlicht nicht dafür verantwortlich, wenn ihre Mitmenschen rauchen, saufen oder zu viel essen – warum also dann in einem solidarischen System dafür zahlen?

Zuletzt hat es dazu aber in der Bevölkerung Bewegung gegeben: Inzwischen ist laut PEW Research eine Mehrheit der US-Amerikaner wieder der Ansicht, dass es Aufgabe der Regierung ist, dass alle Amerikaner eine Krankenversicherung besitzen.

* Na gut, Graubrot und die angebliche Oberflächlichkeit kommen noch hinzu. Dazu kann ich nur sagen, dass es hier zum einen genug Essen gibt und dass mir zum anderen die oberflächliche Freundlichkeit der Amerikaner lieber ist als die gründliche Unfreundlichkeit der Deutschen.

** Wer noch tiefer einsteigen will, findet bei der ohnehin exzellenten Khan Academy eine informative und an Proseminare grenzende Reihe zum Thema, gestaltet vom Think Tank Brookings Institution.

Titelbild: (CC BY 2.0) by Molly Adams

Porträt C. Fahrenbach: C. Fahrenbach